دراین مجموعه سعی شده تامطلب به صورت تصویری اورده شود
atrial
۸junction
۹junction
۱۰junction
۱۱junction
۱۲junction
۱۳pac
۱۴pvc
۱۴pac
۱۵pvc
۱۶pvc
۱۸pvc
۱۹pvc
۱۹mat
۲۰fluter
۲۱fluter
۲۲af
۲۳af
۲۴af
۲۵riperpugen
۲۶wpw
axis
axis
axis
۳۰left anterior hemi block
۳۱inferoir mi
۱
۳۶milateral
۱۱۱
w.p.w
mobits2.1
mat
بلوک درجه ۳
old mi3
left main
posterior mi
brugada taype2
af+wpw
anterior+inferior mi
wpw
chb+junction rytm
فلوتر
avnrt
ablock
dexterocardia
pericardit
atipical atrial fluter
hypotermia
af
بلوک ها
هایپوترمی
فدهلیزی
ablock
av block degre 1
av block degre 1 and inferior mi
rbbb1
rbbb2
rbbb3
l
lbbb1
lbbb2
پریکاردیت
tamponad
تامپوناد
mobits
بلوک درجه۳
پریکاردیت
تامپوناد
mobits
dextericardiac
mi قریب الوقوع
🚨/این نوار قلب خیلی جالبه! بیمار یه آقای ۴۶ ساله است بدون ریسک فاکتور قبلی با دردقفسه سینه مراجعه کرده. نوار قلبش نمای de winter داره یعنی:
ST depression & T tall in precordial leads + ST elevation of AVR & ST depression in inferior leads.
✅این نما، نشون دهنده MI قریب الوقوع وسیع هست و اندیکاسیون آنژیوگرافی اورژانس. باید داروهای stat و آنتی‌کوآگولان رو بگیرن، انفوزیون TNG واسشون بذارین و به مرکز با قابلیت PCI اعزام بشن.
tombstone
علامت بسیار معروفى به نامِ #سنگ_قبر
یا #tombstone
همونطور که خیلى از دوستام درست جواب دادن، به محض دیدن نوار قلب، این علامت شوم! خودنمایى میکنه:
بالا رفتن قطعه ST به میزان زیاد، همراه با تقعرش رو به پایین، ترکیبى رو بوجود میاره که دقیقا شبیه سنگ قبر میشه
در تصویر به این شباهت دقت کنید!
معمولا این اتفاق وقتى میوفته که گرفتگى یکى از اصلى ترین رگهاى کرونر یعنى LAD رو داشته باشیم! اونم از قسمت کاملا پروگزیمال
در نوارِ پُست قبلى هم میبینید که از لید V1 تا v6 مریض، اس تى اِلِوِیشن داریم! حتى لیدهاى ۱ و AVL هم درگیرن
یعنى تمام قسمت قدامى و لترال قلب دچار ایسکمى شده
یکى از بدترین انواع MI که بسیار پروگنوز بدى داره و
معمولا میگن که مریض دوام نمیاره، اما خوشحالم بگم که مریض ما بلافاصله STREPTOKINASE گرفت و الان هم زنده و هوشیاره :)) بهرحال این علامت معروف رو یاد بگیریم تا بازم #یکقدم_جلوتر بریم …
tombstone
سوال امتحان پره اینترنى چند سال قبل..
بیاید تک تک گزینه ها رو بررسى کنیم:
گزینه ب : فیبریلاسیون دهلیزى!
در همون ابتداى کار رد میشه! چون این نوار قلب منظم (رگولار) هست و ما هرگز در فیبریلاسیون دهلیزى(AF) نوار قلب منظم نداریم! فقط یک استثنا وجود داره که نوار قلب در ریتم فیبریلاسیون دهلیز منظم بشه، اونم مسمومیت با دیگوکسین هست! که اونم نمیتونه باشه، چون در اون حالت تعداد ضربان خیلى پایینه و برادى کاردى داریم!
گزینه د: تاکى کاردى فوق بطنى حمله اى!
منظورش همون(PSVT) هست! یا به اصطلاح دقیقتر:AVNRT
خب اینم نمیتونه باشه! چون اولا در این آریتمى تعداد ضربان معمولا بالاى ١٨٠ تاست (درحالیکه در نوار قلب بالا ضربان ٩۴ تاست)
از طرفى درAVNRTفقط یه موج کیو آر اس داریم و یه موج تى! در حالیکه در اینجا ٢ موج رو بین امواج کیو آر اس میبینیم
بهرحال اصلا مریض تاکى کارد نیست که بخواد این گزینه مطرح باشه!
میمونه گزینه هاى الف و ج :
اولا خیلى ساده میتونیم بگیم گزینه الف (تاکى کاردى سینوسى) هم نیست چون ضربان قلب ٩۴ تاست و زیر ١٠٠ تا، تاکیکاردى حساب نمیشه!
اما دقیقترش اینه که، اگه فواصل بینِ امواج کیو آر اس نگاه کنیم، ٢ تا موج رو میبینیم که شاید در نگاه اول آدم رو فریب بدن که یکیشون موج پى هست و دیگرى تى! در حالیکه اشتباهه! اینها همون امواج دندان اره اى هستن که در فلاتر داریم! چرا؟
اولا که نمیشه موج پى و تى! اینقدر شبیه هم باشن!
دوما فاصله بین موج تى تا موج پى بعدى، باید یک خط ایزو الکتریک وجود داشته باشه! خطى افقى که روى خط زمینه قرار میگیره! اما در اینجا حد فاصل بین ٢ تا موج مذکور، یه خط مورب قرار گرفته که اصلا روى خط زمینه قرار نمیگیره! این یکى از تیپیک ترین نشونه هاى فلاتر دهلیزیه!
کاش اینجا کلاس درس واقعى بود تا میتونستم دقیقتر نشون بدم..
بهر حال، جواب فلاتر دهلیزیه!
راستى درسته که همیشه میگیم در فلاتر دهلیزى، ضربان قلب ضریبى از ٣٠٠ هست (مثلا ١۵٠ ، ١٠٠ ، ٧۵) اما این اعداد لزوم نداره دقیق باشن! همینکه ضربان این نوار قلب ٩۴ تاست، (بالاى نوار نوشته شده) کافیه که بگیم حدودا ١٠٠ تاست لذا میشه یه فلاتر ٣ به ١
…
موفقتر باشید
این نوار قلب رو نگاه کنید:
بنظر شما #ریتم این نوار چیه؟
به لید V1 که نگاه میکنید، امواج شبیه #دندان_اره میبینید! درسته؟
و بلافاصله تشخیصِ #فلاتر میاد توى ذهنتون!
چون همیشه اینجورى یادمونه که دیدنِ امواج دندان اره یعنى فلاتر!
اماااا
امروز این نکته مهم رو یاد بگیرید:
در ریتم #فیبریلاسیون دهلیزى یا همون AF هم، در لید V1 ، ما امواج دندان اره رو داریم!!
و این موضوع خیلى وقتا مارو به اشتباه میندازه.
نوار بالا یه AF یا همون فیبریلاسیون دهلیزیه!
نباید گولِ امواج دندان اره رو در V1 بخورید
براى جلوگیرى از اشتباه ، این ٢ نکته یادتون باشه:
اولا در فلاتر، باید در تمامِ لیدها، امواج دندان اره دیده بشه! نه فقط لید V1
ثانیا این نوار قلب #نامنظمه و بعیده که فلاتر باشه! فلاتر اکثرا منظمه
بلکه این فیبریلاسیون دهلیزیه که همیشه نامنظمه
پس:
یادمون بمونه که در AF هم، گاهى امواج دندان اره در لید V1 دیده میشن!
با فلاتر اشتباه نگیرید!
هرروز، یکقدم جلوتر از دیگران باشید، لطفا!
اول از همه باید به چندتا نکته دقت کنید
در آمبولى ریه، اتفاقى که میوفته اینه
لخته هاى خون که از وریدهاى اندام تحتانى معمولا جدا میشن! بعد از گذر از دهلیز راست و بطن راست، وارد شریان ریوى (پولمونر) میشن و از اونجا به ریه میرن و در ریزترین شریانهاى ریوى گیر میکنن فشار در اون منطقه از عروق ریه بالا میره، این فشار به عقب منتقل میشه و لذا فشارِ شریان پولمونر و سپس فشار بطن راست بالا میره
حالا با دونستن این روند، میتونید حدس بزنید که تمام علایم آمبولى ریه در نوار قلب، از همین فشار روى بطن راست ناشى میشن!
پس شما تغییراتِ نوارى رو بیشتر در لیدهایى میبینید که سمت راست بسته میشن
مثل
V1 , V2 , V3
اکنون به علایم آمبولى ریه توجه کنید
١. تاکى کاردى ، که بسیار مهمه
٢.معکوس شدن موج T در لیدهاى پره کوردیال سمت راست که بازم نشونه فشار زیاد روى بطن راسته
٣.ایجاد نماى بلوک شاخه اى راست RBBB که بازم نشونه افزایش فشار روى بطن راسته
۴.ایجاد موج R بلند در لیدهاى سمت راست، که باز هم نشانه فشار روى بطن راسته!
۵. انحراف محور قلب به سمت راست! که بازم نشونه استرس روى بطن راسته! ٧. بزرگى دهلیز راست! که خودشو بصورت موج P پولمونر (ارتفاع بیش از ٢/۵ خونه کوچک) نشون میده!
۶. ایجاد موج S عمیق در لید ١، موج Q عمیق در لید ٣، و موج T معکوس در همین لید ٣ (که البته در درصد کمى از بیماران دیده میشه)
که بهش میگن:
S1Q3T3
خلاصه داستان این میشه که: هرگاه نشونه اى در نوار قلب دیدید، که بیشتر در لیدهاى سمت راست خودشو نشون میداد و لذا به نفع فشار روى بطن راست بود حتما به آمبولى ریه شک کنید
این نوار قلب رو نگاه کنید!
این یکى از شایعترین نوار قلبهاییه که استاجرها و اینترنها و حتى رزیدنتها موقع خوندنش، دچار یه اشتباه اساسى میشن!
میدونید که یکى از اولین قدمها در خوندن نوار قلب، تعیین منظم یا منظم بودن نواره!
Regular or irregular?
همیشه سر کلاسها گفتم و بازم تاکید میکنم که در مواردیکه ضربان قلب بالاست (مثل همین نوار) براى تعیین منظم یا منظم بودن نوار به چشمهاتون اعتماد نکنید!
الان در نگاه اول این نوار قلب منظمه! اما اگه خوب دقت کنید و کامل فواصل رو اندازه بزنید، متوجه میشید که نوار نامنظمه! و فواصل QRS
یکسان نیست!
و در تشخیص کلى تفاوت ایجاد میشه… وقتى متوجه نامنظمى بشید براحتى میتونید حدس بزنید که با فیبریلاسیون دهلیز(AF) مواجه ایم.. اما اگه به اشتباه فکر کنید که منظمه، کلا دیگه به AF حتى شک هم نخواهید کرد.. پس:
در ضربانهاى بالا ( حدودا بالاى ١٧٠) براى تعیین منظم یا نامنظمى نوار، حتما از کاغذ یا یه وسیله اندازه گیرى استفاده کنید، نه چشمهاى مبارک!
موفق باشید…
امشب میخوایم یه نکته خیلى مفید بگیم براى تمام کسانیکه بصورت حرفه اى نوار قلب میخونن!
همه ما میدونیم که بوجود آمدن موج Q در نوار قلب، به شرطیکه پایدار بمونه و از بین نره، نشونه ى اینفارکشن و از دست رفتن عضله قلب در اون منطقه ست!
خُب این یه باور کُلیه که خیلى هم صحیح نیست! نمیتوان قطعا گفت که هرجا موج Q پایدار داریم، عضله قلب ازبین رفته! راه تشخیص قطعىِ مرگ عضله قلبى، انجام MRI قلبیه!
اما نکته ى حرفه اى زیر رو یاد بگیرید:
اگر در نوار قلب دیدید که موج Q پایدار تشکیل شده، بلافاصله موج T همون لید رو نگاه کنید:
١. اگر درحضور موج Q ، شاهد وجود موج T منفىِ پایدار( که هر زمان نوار قلب بگیرید همیشه منفى است) بودید، تقریبا میشه گفت این منطقه از قلب دچار انفارکتوسِ کامل شده!
٢. اما اگر در حضور موج Q ، شاهد موج T مثبت بودیم در همون لید، نوید بخشِ اینه که هنوز به عضله قلبى در این منطقه امید هست! و کامل دچار انفارکتوس نشده( انفارکتوس داره ولى نه کامل)
براى مثال: در نوار قلب شکل زیر درمنطقه قدامى قلب V1-V4 ، موج Q داریم، اما موج T در همین لیدها مثبته و نشون میده این منطقه هنوز کامل دچار انفارکتوس نشده! ولى اگه در همین لیدها موج T هم بصورت همیشگى منفى بود، بیشتر ناامید میشدیم ازین منطقه قلبى!
( کارگاه نوار قلب)
این نوار قلب ، رپلاریزاسیون زودرس
Early repolarization
است!
نوارى که بسیارى اوقات با سکته حاد قلبى یا پریکاردیت اشتباه میشود و به اشتباه بیمار و پزشک دچار استرس و نگرانى میشن!
در این بیمارى، بالارفتن قطعه (اس-تى) رو در لیدهاى متعددى از نوار قلب داریم که همین هم معمولا پزشکان رو به اشتباه میندازه!
نکات مهم زیر باعث میشه دیگه این بیمارى خوش خیم رو با سکته قلبى که بسیار خطرناکه اشتباه نگیرید:
١. میزان بالارفتن قطعه اس-تى در اینجا بسیار کم و حداکثر در حد ٢-٣ خونه کوچیک است! اما در MI قطعه اس تى بسیار بالاتر میره!
برخى رفرنسها میگن در این بیمارى نسبت بالا رفتن اس-تى به ارتفاع موج (تى) کمتر از ٢۵٪ است!
٢. در این بیمارى تغییرات ایینه اى معروف که در سکته قلبى واضحه رو نداریم!
٣. در اینجا ساختارِ قطعه اس-تى و موج (تى) بهم نریخته و همچنان شما J point واضح دارید اما در سکته قلبى همه این موجها بهم میریزند
۴. در اینجا یک موج (تى) سالم! و غیرقرینه مثل سایر افراد نرمال داریم اما در سکته قلبى موج (تى) منفى میشه و قرینه!
۵. در اینجا همونطور که در شکل میبینید، در ابتداى قطعه اس-تى که بالارفته، یک ناچ! یا دندانه میبینیم! این از نشونه هاى معروف رپلاریزاسیون زودرس است که در سکته حاد نداریم
۶. در اینجا معمولا مریض جوان است!
٧. در اینجا برعکسِ سکته قلبى، با فعالیت این قطعه اس-تى پایین میآید و نرمال میشود
٨. در اینجا تغیرات قطعه اس-تى ماندگار و تقریبا همیشگى هستند اما در سکته قلبى در عرض چند دقیقه بعد قطعه اس-تى بالاتر یا پایینتر میآید
٩. در اینجا تقعر قطعه اس-تى رو به بالاست اما در سکته حاد رو به پایین است
.. با مجموع موارد فوق میتونید این بیمارى شایع رو کشف کنید و به اشتباه برچسب MI
یا پریکاردیت به بیمار نزنید!
اگرچه توصیه میکنم در مواردى که هنوز شک دارید بیمار رو تحت نظر بگیرید و با کاردیولوژیست مشورت کنید
این بیمارى نسبتا خوش خیم است و نیاز به اقدام خاصى ندارد
نام دیگر این بیمارى، j point ele vation است.
موفق باشید
(دکتر مجرى، کارگاه نوار قلب)
اگه به نوار قلبى که براتون گذاشتم نگاه کنید( و یا نوار قلب بالا) متوجه نکته بسیار مهمى میشید که یک تشخیص خاص داره:
هم در نوار قلب پریشب و هم در نوار بالا، ریتم بیمار “فیبریلاسیون دهلیزى” یا همان
AF
است!
اما نکته اى که جلب توجه میکنه در هر ٢ نوار اینه که، برخلاف توقع ما که انتظار داریم در فیبریلاسیون دهلیزى ضربان قلب کاملا نامنظم و ایرگولار باشه، در این دو مورد، نوار قلب “ظاهرا منظم” است!
همینجا باید مهمترین تشخیص بیاد توى ذهنتون:
مسمومیت با دیگوکسین!
پس هروقت نوار قلبى دیدید که ریتم بیمار AF
است، اما برخلاف انتظار، نوار منظم یا تقریبا منظم (مثل نوار پریشب) است، بلافاصله به مسمومیت با دیگوکسین شک کنید!
لذا در داروهاى بیمار دنبال دیگوکسین میگردیم، و درشرح حال بیمار از “درد شکم” یا “بی اشتهایى” و “تهوع” که نخستین نشانه هاى مسمومیت با دیگوکسین هستند سوال میکنیم!
موفق باشید
دکتر مجرى
💔 #بررسی_بالا_رفتن_ST در نوار قلب
🔔 نکته اى که همه باید بلد باشیم و گاهى جون یک بیمار، وابسته به همین نکته ست!
✅ همه پزشکان میدونن که بالا رفتن قطعه ST در نوار قلب بیمار، میتونه نشونه سکته قلبى (STEMI) باشه!
تقریبا،همه هم میدونن که با توجه به اینکه قطعه ST در چه لیدى بالا رفته، میشه گفت که کدوم منطقه قلب دچار سکته شده!
اما…!! اما نوار قلب زیر رو نگاه کنید!
بیمار دچار درد شدید قفسه سینه شده!
ولى تقریبا در هیچکدوم از لیدهاى معروفى که شما میشناسید، قطعه ST بالا نرفته!
و لذا شاید به راحتى دچار اشتباه بشید و مریض از دست بره!
نکته کجاست؟ یکى از لیدهاى نوارقلب مریض، که تقریبا هیچوقت بهش دقت نمیشه رو نگاه کنید! لید AVR!
🕛 امشب میخوایم یک نکته ى خیلى مهم و حیاتى، در خوندن نوارِقلب رو بهتون یاد بدیم.. در این مریض، فقط در لید AVR ، قطعه ST بالا رفته! که ممکنه اصلا به چشم نیاد چون فقط یک لیده!
و جالبه که بدونید این خطرناکترین نوعِ بالا رفتنِ قطعه ST است!
👈بالا رفتن قطعه ST فقط در لید AVR یعنى:
۱⃣ یا بیمار دچار یک گرفتگى در رگ اصلى قلبش (Left Main) شده!
۲⃣ یا هر٣ تا رگ اصلى کرونرش دچار انسداد شده!! و هردو اینها یعنى فاجعه! این بیمار،از تمام بیمارانِ دیگه که دچار STEMI میشن خطرناک تره! – پس لطفا! حواستون به بالا رفتن قطعه ST در لیدِ AVR باشه!
(برگرفته از کارگاه نوار قلب دکتر مجرى)
جابجا بستن لیدها
LVH
این چهار مورد بالا lvh
RVH
rvh2
دیدگاهتان را بنویسید